政策解讀

    保障對象

    城鎮居民醫保、新農合參保人納入保障；醫保和新農合支出，居民不額外繳費

    報銷辦法

    基本醫保報銷后，個人負擔超過上年居民平均收入的費用，5萬以內報50%，5萬以上報60%

    新京報訊 (記者蔣彥鑫)今后，北京城鄉居民若身患重病，除了享受基本醫療保險或新農合報銷之外，還可能再獲得一筆大病報銷。

    昨日，《北京市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》對外發布，凡北京市城鎮居民基本醫保和新農合參保人，年度醫療費用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不設封頂線。2013年的大病今年即可報銷，一年一結算。

    今年人均籌資標準50元

    大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加居民個人繳費負擔。

    市醫改辦主任韓曉芳介紹，城鎮居民大病險資金實行全市統籌，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥；農村的大病險資金則由新農合基金按照5%劃撥。

    韓曉芳稱，北京當前城鄉居民平均基本醫保水平為680元，今年將有大幅提升，達到1000元。按5%的標準劃撥大病醫保資金，則大病保險人均籌資標準50元。

    大病險資金今年超2億

    今年全市城鄉參保人員為414萬人，按5%計算，今年大病險資金將達2.07億元。

    我國現有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。市醫改辦昨日表示，開展大病保險，對大病發生的高額醫療費給予報銷，目的就是為避免因病致貧、因病返貧。

    報銷金額上不封頂

    該政策規定，城鄉居民在基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合北京醫保報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后，城鎮居民個人負擔超過上一年度城鎮居民年人均可支配收入的高額費用；農村居民個人負擔超過上一年度農村居民年人均純收入的高額費用，將納入城鄉居民大病保險支付范圍。

    大病保險實行“分段計算、累加支付”。城鄉居民發生起付金額以上、5萬元(含)以內的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。此項報銷上不封頂。

    此項政策從今年1月1日起實施。由于是報銷上年費用，因此2013年涉及此項內容的大病花銷即可報銷。

    據悉，北京基本醫保已實現全覆蓋。當前，北京醫保報銷水平是城鎮居民最高17萬，農村居民最高18萬，職工最高30萬。

    - 釋疑

    報銷起付金額是多少？

    1月中旬將發布，以當年居民收入為標準

    按照此次政策，一般醫保報銷之后，個人負擔的費用要超過起付金額(上年城鎮居民年均可支配收入、以及農村居民上年人均純收入的)，才可以予以報銷。那么，這個起付金額到底是多少呢？

    對此，市醫改辦有關負責人表示，今年第一批報銷的，要以2013年的居民收入為起付金額。這個數據估計到1月中旬人代會召開時就會公布，屆時市人社局將根據城鄉居民的收入，取一個相近的整數，作為報銷的起付金額。

    數據顯示，2012年，北京城鎮居民人均可支配收入達到36469元，農村居民人均純收入16476元。而今年前11月，城鎮居民人均可支配收入36736元；農村居民人均現金收入19835元。

    大病險資金是否夠用？

    醫保基金收支基本平衡，需嚴控騙保漏洞

    市醫改辦表示，大病醫保的政策在提高老百姓保障水平的基礎上，客觀上也會刺激一些醫療需求，比如重復看病的問題。因此，還需要加大對醫保基金的管理，把錢花好，堵塞漏洞，減少、嚴格控制不該發生的費用。

    據介紹，當前醫保基金支出有一些漏洞，包括騙保等問題。近日北京有4個醫院摘牌，就是因為醫保管理存在漏洞，因此要加大醫保基金的管理。

    當前醫保基金結余有多少？市人社局有關負責人表示，北京的醫保基金運行健康，收支也可以實現基本平衡。

    資料顯示，2011年末，北京曾首次披露醫保基金運行情況。當年1-9月，北京醫保基金當期結余8.1億元，歷年結余200億元。當年1-9月，北京全市醫保基金收入274億元，支出265.9億元，以此計算，200億元結余大約為6個月的支出額。相關負責人介紹，這正好處于醫保基金管理的最佳狀態。

    能否徹底杜絕因病致貧？

    基本醫保應有合理界線，依然會存在困難個體

    北京市醫改專家組成員、北京大學公共衛生學院教授周子君曾表示，在我國現有制度下，在很多地區，城鎮居民醫療保險和新農合的保障水平比較低，特別是新農合的保障群體，一旦患了大病，報銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠遠不能抵消巨額花費，會給家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。

    但按當前政策，由于每個家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險，也不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數低收入或發生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境，如腎移植后期的養護等。按照此次規定，依然得不到報銷，那怎么辦？

    對此市醫改辦表示，北京的醫療技術和用藥水平比較高，基本醫保也確實應該有一個合理的界線。基本醫保的錢是老百姓的救命錢，應該用在最急需的地方。

    有關人士表示，一些特殊病種確實有這個問題，不在報銷范圍，花銷又高。但北京也有一些救助渠道，能夠在一定程度上解決他們的問題。

    - 背景

    北京自2008年起，即在全國率先實現了醫療保障制度全覆蓋，醫保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對于職工、居民醫保，北京都已建立起門診報銷和住院“保大病”的保障制度。

    2012年8月，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，以避免因病致貧、因病返貧現象。

    針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。

    目前，全國絕大多數省份已出臺此項政策。