世說(shuō) 新 語(yǔ)
醫(yī)生完全成為自由人，自然可以根據(jù)自己的服務(wù)能力和當(dāng)?shù)氐姆?wù)平臺(tái)去選擇執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。只有這樣，才能逐步達(dá)到醫(yī)聯(lián)體原本的初衷，或?qū)⑨t(yī)聯(lián)體的沖動(dòng)平抑下來(lái)。
公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體不是醫(yī)院肆意擴(kuò)張的理由。雖然有的地方公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體達(dá)到分級(jí)分段醫(yī)療的目的，但是大部分的公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體是憑著“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)”的市場(chǎng)戰(zhàn)略出征。“搶占高地”是公立醫(yī)院擴(kuò)張的第一需要，所以大醫(yī)院很愿意舉辦醫(yī)聯(lián)體。我的觀點(diǎn)是：大醫(yī)院門(mén)庭若市、小醫(yī)院門(mén)可羅雀的現(xiàn)狀，休想靠建立醫(yī)聯(lián)體來(lái)解決。
且不說(shuō)各地的政府財(cái)政如何解決區(qū)域醫(yī)療投入水平的差異，也不說(shuō)社會(huì)醫(yī)療保障給投保人的報(bào)銷(xiāo)有多少，就單體醫(yī)院而言，每個(gè)醫(yī)院的水平和文化都有差異，甚至有些差異還不小，為何還要聯(lián)合？歸根結(jié)底，這是當(dāng)前政府限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張所衍生的一種行動(dòng)。雖然，這種聯(lián)合受到各方贊譽(yù)，但不可否認(rèn)的是，每個(gè)醫(yī)聯(lián)體最大的受益者是主體大醫(yī)院，很多被聯(lián)合的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基底被抽空了，被壟斷了！
頂層政策設(shè)計(jì)的不完整和碎片化，造成政府意志與醫(yī)院行為的脫離，各級(jí)醫(yī)院在模糊的政策指導(dǎo)下越來(lái)越模糊！最終，合理的就醫(yī)秩序無(wú)法靠醫(yī)聯(lián)體來(lái)解決。
有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，72％的受訪者表示曾在社區(qū)醫(yī)院就診過(guò)，28％的受訪者從未在社區(qū)醫(yī)院就診；只有一半的被調(diào)查者患上感冒等小病會(huì)首選社區(qū)醫(yī)院，近四成患者仍然會(huì)選擇二級(jí)醫(yī)院甚至三級(jí)醫(yī)院；在社區(qū)醫(yī)院看過(guò)病的28.2％的受訪者對(duì)醫(yī)生水平不太滿(mǎn)意，另有7.1％的受訪者表示非常不滿(mǎn)意。廣州市政協(xié)委員提交的《關(guān)于進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能的建議》中也指出基層首診率止步不前，只有三成人看病首選社區(qū)醫(yī)院。
造成這種結(jié)果的原因有：超六成的受訪者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)不太滿(mǎn)意或非常不滿(mǎn)意；過(guò)半的受訪者對(duì)社區(qū)醫(yī)院藥品種類(lèi)不滿(mǎn)意，在一些老百姓的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和觀念中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然未能擺脫落后的帽子。有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制上沒(méi)有建立，醫(yī)聯(lián)體處于一種無(wú)序的自由狀態(tài)，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒(méi)有也無(wú)法開(kāi)設(shè)康復(fù)病床，根本沒(méi)有能力接受下轉(zhuǎn)的病人。全科醫(yī)生不足而且機(jī)制不靈。
假設(shè)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)共享所有醫(yī)療資源，公立醫(yī)院舉辦醫(yī)聯(lián)體還會(huì)這么積極嗎？
從醫(yī)院角度講，在市場(chǎng)的環(huán)境下，沒(méi)有醫(yī)院愿放棄手中的“優(yōu)質(zhì)”患者，接收那些沒(méi)有什么“油水”的普通患者；從整個(gè)利益鏈條來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)受益最多的是三級(jí)醫(yī)院，損失最多的是二級(jí)醫(yī)院；從一個(gè)治療周期來(lái)看，主要的費(fèi)用支出在前期的檢查、手術(shù)和治療，后期所謂的延續(xù)性和康復(fù)性治療對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)沒(méi)有多大的利潤(rùn)可圖；從市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)角度看，沒(méi)有一家醫(yī)院會(huì)“心甘情愿”培養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，對(duì)于對(duì)手來(lái)說(shuō)，也沒(méi)有誰(shuí)愿意永遠(yuǎn)“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳！
醫(yī)聯(lián)體讓一些地區(qū)出現(xiàn)了規(guī)模龐大的醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)療資源高度集中大醫(yī)院。事實(shí)上，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，并不是規(guī)模越大，效益越好，醫(yī)療服務(wù)畢竟不像商品生產(chǎn)上流水線(xiàn)，保持醫(yī)院合理的規(guī)模，有利于達(dá)到更好的經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化使用。因此，醫(yī)院保持多大的規(guī)模才達(dá)到效益最大化，是長(zhǎng)久以來(lái)業(yè)內(nèi)思考的問(wèn)題。有研究顯示，醫(yī)院將床位控制在1000～1500張左右時(shí)，基本呈現(xiàn)正效益，隨床位增加，效率遞增。美國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的床位在500張左右。當(dāng)前公認(rèn)世界上最好的醫(yī)聯(lián)體是美國(guó)的梅奧診所，總共的病床也就2400張。當(dāng)規(guī)模過(guò)大時(shí)，就會(huì)給管理帶來(lái)很多問(wèn)題，潛在的安全管理隱患必定增加，讓管理者力不從心。再說(shuō)，醫(yī)生的水平不同生產(chǎn)線(xiàn)上的技工“機(jī)械性”的操作與標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)就可以，醫(yī)生專(zhuān)業(yè)成熟周期長(zhǎng)，服務(wù)周期短，醫(yī)院過(guò)大，人員短缺，馬太效應(yīng)加重資源兩級(jí)分化。
行政體制是制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院合作的一大障礙。在醫(yī)療資源按行政層級(jí)配置的體制下，最終醫(yī)聯(lián)體還是一個(gè)松散的聯(lián)盟。
現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體沒(méi)能成功引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，更難以撼動(dòng)公立醫(yī)院格局，如何才能闖出一條出路呢？我覺(jué)得，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的進(jìn)一步實(shí)施，使醫(yī)生成為社會(huì)人，同時(shí)，通過(guò)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)撬動(dòng)各項(xiàng)制度的改革，尤其對(duì)人事制度、職稱(chēng)制度和支付制度的改革。醫(yī)生完全成為自由人，自然可以根據(jù)自己的服務(wù)能力和當(dāng)?shù)氐姆?wù)平臺(tái)去選擇執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。只有這樣，才能逐步達(dá)到醫(yī)聯(lián)體的初衷，或?qū)⒐⑨t(yī)院舉辦醫(yī)聯(lián)體的沖動(dòng)平抑下來(lái)。
廖新波（廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員 網(wǎng)名：醫(yī)生哥波子）